Formulario 2

INFORMACIÓN PERSONAL

Apellidos: Nombre: Dirección:

MEDICACIÓN ACTUAL

¿Está tomando algún tipo de medicación?
Si No
Si la está tomando indique a continuación cuál es y para qué se la recetaron:
Explique aquí...

HISTORIAL MÉDICO

Viruela Paperas Mareos Resfriado
Si no es ninguna nómbrela:

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Apellidos: <INPUT type="text" name="apellidos">
Nombre: <INPUT type="text" name="nombre">
Dirección: <INPUT type="text" name="direccion">
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<br>
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<LEGEND>MEDICACIÓN ACTUAL</LEGEND>
¿Está tomando algún tipo de medicación?
<br>
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Si la está tomando indique a continuación cuál es y para qué se la recetaron:
<br>
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Explique aquí...
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<br>
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<LEGEND>HISTORIAL MÉDICO</LEGEND>
<INPUT type="checkbox" name="viruela" value="enfermedades">Viruela
<INPUT type="checkbox" name="paperas" value="enfermedades">Paperas
<INPUT type="checkbox" name="mareos" value="enfermedades">Mareos
<INPUT type="checkbox" name="resfriado" value="enfermedades">Resfriado
<br>
Si no es ninguna nómbrela: <INPUT type="text" name="nombrela">
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